L’ASN publie un bulletin de sécurité pour le positionnement du patient en radiothérapie

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En mai 2014, un « Retour d’expérience » sur les risques de mauvaise identification de repères vertébraux sur une image kilovoltage (kV) avait été réalisé par le groupe de travail pluridisciplinaire en radiothérapie.

Ce travail avait abouti à une fiche d’alerte comportant cinq erreurs de positionnement de patients qui avaient été signalées en 8 mois. Mais 40 événements de ce type ont été encore déclarés à l’ASN entre 2015 et 2017 qui a décidé d’approfondir la problématique de l’imagerie de repositionnement dans un nouveau bulletin Sécurité du patient en radiothérapie.

Ce document promeut la définition d’une stratégie complète d’acquisition d’images pour garantir la localisation correcte des vertèbres, depuis la préparation jusqu’à la validation des images. Les centres hospitalier universitaire d’Amiens (80) et Léon Bérard de Lyon (69) insistent dans leurs témoignages respectifs : le bon usage de l’imagerie est l’affaire de tous les professionnels de la radiothérapie et leur formation à l’acquisition/l’utilisation de ces images est un facteur clef de la sécurité des traitements.

Téléchargez ce bulletin ici.