Actes de soin

Pourriez vous me renseigner sur cette nouvelle génération de PACEMAKER, possibilité de passer ces patients (1.5T), risque ou non et quels sont les sites ayant fait des IRM avec PM.

Il existe différents modèles de stimulateurs cardiaques « compatibles » IRM. Cependant, cette « compatibilité » nécessite le suivi de la procédure recommandée par le fabricant de l’implant.

Il n’y a donc pas de règle unique concernant les explorations IRM de patients munis de ces dispositifs. En général, le stimulateur doit être programmé sur un réglage « compatible IRM » avant l’exploration (puis de nouveau basculé sur le réglage initial après l’exploration), le patient doit être monitoré durant l’IRM (ECG, SpO2), il faut, habituellement, respecter certaines valeurs limites de SAR et de vitesse de montée des gradients, parfois certaines positions du patient sont interdites …

Avant tout examen IRM pour un patient porteur d’un stimulateur cardiaque compatible IRM, il faut :

  • connaître la référence exacte du dispositif implanté ;
  • se procurer la brochure du fabricant du dispositif permettant d’évaluer la procédure à suivre avant, pendant et après l’examen ;
  • donner un rendez-vous au patient seulement si toutes les conditions peuvent être réunies ;
  • faire réaliser l’exploration par du personnel (manipulateurs, radiologues) connaissant la procédure.

Nous avons déjà effectué ce type d’examen sans problème sur notre site (IRM Strasbourg Hautepierre) en suivant les règles du fabricant du dispositif. On peut trouver des renseignements utiles sur le site http://www.mrisafety.com (en anglais) et, progressivement, sur le site DEISI (http://www.deisi.fr/index.html) ou sur sa page Facebook (http://www.facebook.com/deisi.fr), site traitant de la sécurité en IRM et duquel l’AFPPE est partenaire.

Des cabinets privés s’associent mais les pratiques sont différentes : les manipulateurs réalisent les varus et valgus dans un cabinet mais pas dans l’autre, effectuent ou pas des mesures ; certains radiologues reçoivent les patients au terme de l’examen, d’autres pas… Quelle est la réglementation ?

Les dispositions du Code de la santé publique réglementant l’exercice professionnel du manipulateur Décret n°97 1057 du 19 novembre 1997 (Article R4351-1 à R 435-6) précisent que le manipulateur participe à la réalisation des actes sous la responsabilité et la surveillance d’un médecin en mesure d’en contrôler l’exécution et d’intervenir immédiatement.

Les mesures réalisées sur les images radiographiques :

La responsabilité de l’acte pratiqué est assumée par le médecin. Le compte rendu basé sur les mesures pratiquées, qui peuvent être réalisées par le manipulateur, est signé par ce médecin responsable de l’acte.

Les actes réalisés en position de stress (varus, valgus, tiroir…) :

Ces actes relèvent de responsabilité du médecin, les positions de stress pouvant entraînés des risques pour le patient.

Il convient de s’assurer que les manipulateurs ont reçu une formation spécifique par des personnes qualifiées (radiologues). Le manipulateur d’électroradiologie médicale adapte sa pratique professionnelle à l’évolution des sciences et des techniques (Article R4351-5). Le recours aux protocoles datés et signés est prévu à l’article R 4351-4 et correspond aux recommandations de l’Haute autorité de santé (HAS). Il remplace une prescription nominative. Il est donc nécessaire de demander la rédaction de ces protocoles ou procédures validées par le chef de service et le cadre.

Le contact direct avec le patient au cours d’un acte d’imagerie relève de la déontologie :

la décision appartient au médecin responsable de l’acte.

Commission Réglementation et Imagerie Médico-Légale 2012

Un radiologue peut-il exiger de ses manipulateurs qu’ils paraphent leurs clichés ?

D’un point de vue réglementaire, il n’existe aucune obligation pour le manipulateur de s’identifier sur les clichés réalisés.

Par contre, dans l’intérêt de la prise en charge du patient et pour une bonne qualité des examens, il est important de pouvoir obtenir des compléments d’information auprès du manipulateur qui a réalisé l’examen. De plus l’article R4351-3 du Code de Santé publique précise que « dans le cadre de l’exécution des actes mentionnés à l’article R. 4351-2, le manipulateur d’électroradiologie médicale […] participe à la transmission écrite de toutes les informations relatives au déroulement des examens et traitements […] »

Commission Réglementation et Imagerie Médico-Légale 2012

Le manipulateur est-il autorisé a posé une canule de lavement ou une sonde urinaire ?

Conformément au Code de Santé publique ( Décret n° 2016-1672 du 5 décembre 2016 relatif aux actes et activités réalisés par les manipulateurs d’électroradiologie médicale: article 4351-2-2), les manipulateurs sont  habilités à l’introduction d’une canule de lavement ou de sonde urinaire, ces actes devant être préscrits par un médecin

Commission Réglementation et Imagerie Médico-Légale 2018

Dans quelles conditions la réalisation d’actes initialement médicaux peut-elle être confiée aux manipulateurs ?

Comment peut-on avoir connaissance de protocoles déjà validés ?

Les dispositions du Code de la santé publique réglementant l’exercice professionnel du manipulateur n’autorisent pas à pratiquer certains actes (Décret n°97 1057 du 19 novembre 1997), cependant la nouvelle loi HPST dans son article 51 du 21 juillet 2009, concernant la coopération entre les professions de santé, permet, sous condition dérogatoire et à titre individuel, d’obtenir une autorisation délivrée par l’ Agence régionale de santé (ARS) sur la base de protocoles. La démarche doit être réalisée auprès de l’ARS de votre région en suivant le Guide Méthodologique sur les protocoles de coopération entre professionnels de santé, proposé par l’Autorité de santé (HAS).

Tout acte médical réalisé par des manipulateurs en dehors de ce cadre réglementaire constitue un délit d’exercice illégal de la médecine.

POUR INFO :

Pour connaître les différents protocoles de coopération déjà validés, consulter les sites des ARS, de l’HAS et de la Direction générale de l’offre de soins (consulter sur ce lien la carte de France des protocoles enregistrés par région – bas de la page). Liste mise à jour en juillet 2012 des protocoles en cours de rédaction ou autorisés dans les différentes régions

EXEMPLE DE PROTOCOLES…

Avis de la HAS sur le protocole de coopération autorisé entre médecins radiologues ou nucléaires et manipulateurs d’électroradiologie médicale (ERM) formés à l’échographie, exerçant au minimum 50 % de leur temps de travail dans ce domaine.
Consulter le protocole…

Avis de la HAS sur le protocole de coopération entre professionnels de santé, dérogatoire aux conditions légales d’exercice : « Réalisation d’échographies par les manipulateurs d’électroradiologie validée par des médecins ».
Consulter le protocole…

Qui est responsable de la demande de l’examen, de la prise en charge du patient, de la réalisation de l’examen et des protocoles, de la qualité technique de l’examen, de l’application des procédures, du diagnostic ?

Plusieurs décrets, cahiers des charges et groupes de travail décrivent les responsabilités des acteurs de la téléradiologie : Code de la santé publique – Recommandations du G4-CNOM (Conseil national de l’ordre des médecins) – Cahier des charges de la convention médicale de téléradiologie – Charte de la téléradiologie.

Qui est responsable de la prise en charge du patient?

Article R. 1333-67 du code de la santé publique (Décret n°2003-270 du 24 mars 2003)
«L’emploi des rayonnements ionisants sur le corps humain est réservé aux médecins et chirurgiens dentistes réunissant les qualifications prévues à l’article R. 1333-29. Sous la responsabilité et la surveillance directe de ceux-ci, les manipulateurs en électroradiologie médicale peuvent exécuter les actes définis par le décret pris en application de l’art. L.4351-1.»

Article R. 4351-2 du code de la santé publique (Décret n° 97-1057 du 19 novembre 1997)
« S’agissant des actes professionnels du manipulateur d’électroradiologie médicale, précise qu’il est habilité à accomplir les actes, définis par le décret pris en application de l’article L.4351-1, « sous la responsabilité et la surveillance d’un médecin en mesure d’en contrôler l’exécution et d’intervenir immédiatement. »

Qui est responsable de la demande de l’examen ?

Le médecin de proximité, demandeur de l’examen, sollicite le téléradiologue soit en urgence soit en rendez-vous programmé. Le téléradiologue est responsable du bien-fondé de l’indication  qui  peut être validée :
– soit par référence à des protocoles préétablis, écrits et actés entre l’équipe des médecins radiologues responsables in situ et leurs confrères de proximité concernés et l’équipe des téléradiologues sollicités.
– soit par un échange préalable d’informations entre le médecin de proximité assurant la sécurité du patient et le téléradiologue assurant la qualité de l’examen, dans le cadre des mêmes procédures et protocoles écrits et préétablis pour le recours à la téléradiologie.

Qui est responsable de la réalisation de l’examen et des protocoles, de la qualité technique de l’examen, de l’application des procédures?

L’examen est effectué par le manipulateur, selon des procédures préétablies et sur les instructions du téléradiologue avec lequel il doit être relié par téléphone ou par visioconférence. Il s’engage à rendre compte immédiatement au téléradiologue de toute difficulté technique imprévue car celui-ci est responsable de la qualité technique de l’examen pratiqué sous son contrôle.

La préparation du patient, son information et le recueil de son consentement pour l’examen pratiqué en téléradiologie, sa surveillance médicale durant l’examen, ainsi que la prise en charge de toute complication intercurrente restent de la responsabilité du médecin de proximité, lequel peut également, avec l’accord du téléradiologue, pratiquer ou faire pratiquer par le manipulateur, les injections de produits requis pour l’examen : le demandeur devra obligatoirement être présent aux côtés du manipulateur pour assurer la sécurité du patient lors de l’injection. La recherche de contre-indication à l’examen est sous la responsabilité du médecin demandeur et du radiologue effecteur. Le manipulateur a obligation d’être titulaire de l’Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgence de niveau 2.

Qui est responsable du diagnostic ?

Le téléradiologue est responsable de la qualité de son interprétation ainsi que des conseils délivrés au médecin demandeur. Les images réalisées sous la responsabilité du radiologue effecteur lui sont adressées par le manipulateur, ou sont directement consultées par ce dernier sur le serveur informatique où ces images sont disponibles.

En résumé

  • Le radiologue effecteur a autorité fonctionnelle sur le manipulateur.
  • Le radiologue effecteur a la responsabilité de toutes les procédures médicales.
  • Le demandeur et le manipulateur ont la responsabilité de l’application de ces procédures.
  • En cas d’injection de produit de contraste intraveineux validée, le demandeur sera entièrement responsable du déroulement de cette injection et de la prise en charge des éventuels accidents.
  • Le demandeur a la responsabilité de la collecte des renseignements cliniques, et le manipulateur de la transmission des images.
  • Le demandeur et l’effecteur devront justifier d’une assurance responsabilité civile professionnelle prenant en compte l’activité de téléradiologie.

Commission Réglementation et Imagerie Médico-Légale 2012
Lire et consulter la version électronique enrichie  sur ww.afppe.com :

« Le Manipulateur d’imagerie médicale et de radiothérapie »
N° 208 d’avril 2012 – DOSSIER : La TELERADIOLOGIE

Dans le cas d’examens réalisés sur réquisition en établissement public, le manipulateur peut-il être personnellement réquisitionné ?
Lors d’un examen réalisé dans le service de Médecine Légale, un policier ou un gendarme, une personne représentant  le ministère de la justice doivent-ils être présents ? Pour ces examens réalisés en dehors du service d’imagerie, à la morgue voire au cours d’une autopsie, la majoration « au lit » peut-elle être appliquée ?

Au préalable, un rappel : la mort est un état considéré comme une étape (la dernière) de la vie et donc à cet effet l’ensemble des actes réalisés sur être humain vivant ou mort se font dans les mêmes conditions.

Concernant les actes d’imagerie médicale, dans le cadre de leur activité hospitalière et selon les règles précisées dans le Code de Santé publique (Article R4351-1 à Article R4351-6), les manipulateurs sont habilités et tenus de réaliser ces actes sur des vivants ou des morts. Le recours à la radiologie post mortem est utilisé  pour répondre à une nécessité médicale ou scientifique (recherche et analyse des causes de la mort, études de fœtus….) ou répondre à des demandes judiciaires (réquisition, expertise…). La demande d’examen répond aux mêmes obligations que les prescriptions médicales habituelles. Elles doivent être écrites, datées, signées, comporter les renseignements cliniques et respecter la dignité du défunt. La demande d’examen radiologique peut intervenir préalablement à la déclaration de décès et c’est généralement le cas, puisque l’examen radiologique post mortem est utilisé pour déterminer les causes du décès.

Dans le cadre d’une réquisition médicolégale, c’est le médecin qui est requis pour rendre des conclusions dans le cadre de sa spécialité. Cette réquisition émane de l’autorité publique, peut être orale en cas d’urgence, confirmée par écrit et préciser l’identité et fonction du requérant, l’identité du médecin requis, la mission ainsi que l’obligation ou non de prêter serment. Nous rencontrons alors 2 cas de figure :

  • le parquet réquisitionne le médecin en tant qu’expert et considère qu’il doit utiliser tous les moyens à disposition pour apporter une réponse, c’est à dire le plateau technique avec le personnel qualifié nécessaire (manipulateur),
  • le parquet précise, sur la réquisition remise au médecin, « avec utilisation du plateau technique et manipulateur » en notant la localisation de celui ci.

L’autorité requérante (police, gendarmerie, parquet) n’a aucune obligation d’être présente sur les lieux d’examen, que ce soit au sein du service d’imagerie ou bien dans le service de Médecine Légale.
Il est évident que la réalisation d’actes d’imagerie chez des adultes ou enfants décédés nécessite un certain apprentissage et une préparation psychologique. Il est toujours possible d’évoquer la clause de conscience pour se faire remplacer par un collègue (il semble difficile d’obliger une jeune mère à réaliser des radiographies d’enfants nés sans vie). Cette organisation relève des missions du cadre du service qui doit mettre en place une organisation adaptée, sur la base du volontariat, afin de pouvoir prendre en charge les examens post mortem de façon satisfaisante, dans le respect des règles d’hygiène et le respect de la dignité de la personne décédée : les images fournies doivent répondre aux mêmes critères de qualité que chez les vivants.

La cotation des actes permet d’évaluer l’activité du service d’imagerie mais ne correspond à aucun acte CCAM autorisant une facturation de ces actes. Par conséquent, aucune majoration n’est applicable.
La rémunération des actes pratiqués concerne uniquement l’expertise et la réponse fournie par le médecin réquisitionné. Il pourra d’ailleurs être amené à témoigner ou expliquer ses conclusions devant le tribunal. Quant au manipulateur, on considère que la réalisation des actes entre dans leur mission hospitalière dans le cadre de l’organisation de leur travail quotidien.

Commission Réglementation et Imagerie Médico-Légale 2012

A lire en complément :
Vos pratiques en imagerie autopsique nous intéressent… Bilan de l’enquête réalisée au printemps 2010

Auteurs : H. Pennec, C. Tavernier, C. Thibaut pour la Commission Réglementation et IMELEG
Le Manipulateur d’imagerie médicale et de radiothérapie
n° 193 de décembre 2010 (1ère partie)
n° 195 de février 2011 (2ème partie)

Dans les établissements où les manipulateurs ne sont pas assez nombreux, ce sont souvent les IBODE qui manipulent les amplis. Ne pouvoir faire face à cette activité peut engendrer des problèmes relationnels entre personnel d’imagerie et personnel du bloc opératoire. La législation paraît vague, l’ampli étant sous la responsabilité du chirurgien. Quelle est exactement la réglementation ?

Selon les dispositions du Code de la santé publique (CSP) :

Article R.1333-29 : “L’emploi des radiations ionisantes est réservé aux médecins et chirurgiens dentistes réunissant les qualifications nécessaires.”

Le CSP ne précise pas la qualification du médecin, donc tout médecin peut prendre la responsabilité de la réalisation de l’acte. Par contre, dans l’état actuel des dispositions du code de la santé publique, le médecin qui se trouve dans l’impossibilité de réaliser lui-même cet acte ne peut le confier qu’à un auxiliaire paramédical habilité. Seuls les manipulateurs d’électroradiologie médicale sont habilités en référence à l’article L.4351 1 (ancien article L.504 13, rédaction de la loi n°95 116 du 4 février 1995) : “Est considérée comme exerçant la profession de manipulateur d’électroradiologie médicale toute personne qui, non-médecin, exécute habituellement, sous la responsabilité et la surveillance d’un médecin en mesure d’en contrôler l’exécution et d’intervenir immédiatement, des actes professionnels d’électroradiologie médicale, définis par décret en Conseil d’État pris après avis de l’Académie nationale de médecine. Les manipulateurs d’électroradiologie médicale exercent leur art sur prescription médicale.”

Le décret d’acte et d’exercice de la profession d’IDE et d’IBODE ne permet pas à ces professionnels d’utiliser les amplificateurs de brillance, même sous la responsabilité d’un chirurgien. Nul ne peut contraindre un professionnel de santé à accomplir des actes réglementés autres que ceux pour lesquels il est formé et habilité par décret. Contraindre ces professionnels à la réalisation de ces actes aboutit à les mettre dans une situation d’exercice illégal de la profession de manipulateur qui est réglementée et protégée par le Code de la santé publique. L’exercice illégal est passible de sanctions pénales suivantes : Chapitre III : Dispositions pénales – Article L.4353 1 (rédaction de l’ordonnance n°2005 1040 du 26 août 2005): “L’exercice illégal de la profession de manipulateur d’électroradiologie médicale est puni d’un an d’emprisonnement  et de 15000 euros d’amende.

Les personnes physiques encourent également les peines complémentaires suivantes:

  1. L’affichage ou la diffusion de la décision prononcée, dans les conditions prévues par l’article 131 35 du code pénal.
  2. La confiscation de la chose qui a servi ou était destinée à commettre l’infraction ou de la chose qui en est le produit, conformément à l’article 131 21 du code pénal.
  3. L’interdiction définitive ou pour une durée de cinq ans au plus d’exercer une ou plusieurs professions régies par le présent code ou toute autre activité professionnelle ou sociale à l’occasion de l’exercice de laquelle l’infraction a été commise, suivant les modalités prévues par l’article 131 27 du code pénal. Le fait d’exercer l’une de ces activités malgré une décision judiciaire d’interdiction définitive ou temporaire est puni des mêmes peines.

Les personnes morales peuvent être déclarées pénalement responsables dans les conditions prévues par l’article 121 2 du code pénal de l’infraction prévue au présent article.

Les peines encourues par les personnes morales sont :

  1. L’amende, suivant les modalités prévues par l’article 131 38 du code pénal.
  2. Les peines complémentaires mentionnées aux 2° à 9° de l’article 131 39 du code pénal, dans les conditions prévues aux articles 131 46 à 131 48 de ce code. L’interdiction mentionnée au 2° de l’article 131 39 du code pénal porte sur une ou plusieurs professions régies par le présent code ou toute autre activité professionnelle ou sociale à l’occasion de l’exercice de laquelle l’infraction a été commise.”

Article L.4353 2 (rédaction de l’ordonnance n°2005 1040 du 26 août 2005): “L’usage sans droit de la qualité de manipulateur d’électroradiologie médicale ou d’un diplôme, certificat ou autre titre légalement requis pour l’exercice de cette profession est puni comme le délit d’usurpation de titre prévu à l’article 433 17 du code pénal.

Les personnes morales peuvent être déclarées pénalement responsables de ce délit, dans les conditions prévues par l’article 121 2 du code pénal. Elles encourent les peines prévues pour le délit d’usurpation de titre aux articles 433 17 et 433 25 de ce même code.”

La réglementation est donc loin d’être “vague”, elle est au contraire très précise mais également en corollaire contraignante et difficilement applicable en raison de la démographie des professions de santé. Cependant, il faut noter que ces dispositions sont en cohérence avec l’esprit les directives Euratom et des textes français en matière de radioprotection des patients notamment l’application du principe d’optimisation tel que défini dans les articles R.1333-59 à 66 CSP.

Commission Réglementation et Imagerie Médico-Légale

n° 178 de juillet-août 2009 – Le Manipulateur d’imagerie médicale et de radiothérapie

En radiologie interventionnelle, un manipulateur au bloc opératoire peut-il être sollicité pour « servir » le radiologue, comme une infirmière diplômé d’État ou une aide-soignante qualifiée ?

 

En référence aux dispositions du Code de la santé publique réglementant l’exercice professionnel du manipulateur d’électroradiologie médicale, il apparaît tout à fait licite que le manipulateur soit sollicité en qualité d’aide opératoire du radiologue. Ci-dessous les références réglementaires, notamment l’alinéa l.

Code de la santé publique – 4e partie: Professions de santé – Livre III : Auxiliaires médicaux – Titre V: Profession de manipulateur d’électroradiologie médicale

Chapitre Ier : Exercice de la profession – Article R.4351-2 – Rédaction du décret n°97-1057 du 19 novembre 1997

« Sous la responsabilité et la surveillance d’un médecin en mesure d’en contrôler l’exécution et d’intervenir immédiatement, le manipulateur d’électroradiologie médicale est habilité à accomplir les actes suivants:

1° Dans le domaine de l’imagerie médicale:

  1. Préparation du matériel de ponction, de cathétérisme, d’injection, d’exploration et du matériel médico-chirurgical.
  2. Mise sous une forme appropriée à leur administration des substances, y compris des composés radioactifs, nécessaires à l’obtention d’une image.
  3. Décret n°2005-840 du 20 juillet 2005: “Administration orale, rectale, en injections intramusculaires, sous-cutanées et dans les veines superficielles, dans les montages d’accès vasculaires implantables et dans les cathéters centraux des substances, y compris des composés radioactifs, nécessaires à l’obtention d’une image ou, en ce qui concerne la médecine nucléaire, à la réalisation d’un acte thérapeutique.
  4. Mesure et vérification de l’activité des composés radioactifs. e) Réalisation de prélèvements de sang veineux et capillaire en vue du dosage par radio-analyse ou par d’autres techniques.
  5. Réglage et déclenchement des appareils.
  6. Recueil de l’image ou du signal, sauf en échographie.
  7. Traitement de l’image ou du signal.
  8. Aide à l’exécution par le médecin des actes d’échographie.
  9. Préparation, déclenchement et surveillance des systèmes d’injection automatique.
  10. Calcul des doses de produits radioactifs à visée diagnostique ou thérapeutique.
  11. Aide opératoire…

Le fait que le Code de la santé publique reconnaisse et attribue des compétences en qualité de collaborateur direct du radiologue dans les actes de radiologie interventionnelle, contribue à valoriser l’exercice professionnel du manipulateur en lui conférant une dimension soignante légitime (revendiquée par beaucoup d’entre nous). Aussi la demande du radiologue semble tout à fait fondée et légitime.

Commission Réglementation et Imagerie Médico-Légale

n° 189 de juillet-août 2010 – Le Manipulateur d’imagerie médicale et de radiothérapie

Les manipulateurs sont-ils habilités à administrer des substances médicamenteuses, même celles qui ne sont pas nécessaires à l’imagerie (selon le décret du 19 novembre 1997) mais nécessaires à l’examen et à la demande du cathétérisme au cours de la procédure?

En référence au Code de la santé publique 4ème partie : Professions de santé – Livre III : Auxiliaires médicaux – Titre V: Profession de manipulateur d’électroradiologie médicale, l’article R.4351-2, alinéa c), stipule que le manipulateur

… sous la responsabilité et la surveillance d’un médecin en mesure d’en contrôler l’exécution et d’intervenir  immédiatement… est habilité à l’administration orale, rectale, en injections intramusculaires, sous-cutanée et dans les veines superficielles ou dans les montages d’accès vasculaires implantables des substances, y compris des composés radioactifs, nécessaires à l’obtention d’une image

Il n’est pas expressément indiqué que ces dispositions ne s’appliquent que dans le cadre des injections de produits de contraste. Au regard de la loi, ce texte s’applique stricto sensu à toutes les substances que le médecin juge nécessaire à l’obtention d’une image ou d’un traitement nécessité par l’acte, dès lors qu’il relève d’une prescription médicale (article L.4351-1 CSP) datée, signée et indiquant clairement la substance, son mode d’administration et son dosage.

De plus, l’article R.4351-3 précise, dans le cadre de l’exécution des actes mentionnés à l’article R.4351-2, que le manipulateur d’électroradiologie médicale:

4º Participe à la surveillance clinique du patient au cours des investigations et traitements et à la continuité des soins.

5º Participe à l’exécution des soins nécessités par l’acte réalisé (les injections de substances médicamenteuses peuvent entrer dans ce cadre réglementaire).

L’article R.4351-4 précise que la dite prescription médicale peut faire référence à des protocoles préalablement établis, datés et signés par le médecin sous la responsabilité duquel exerce le manipulateur.

Par contre, l’administration de ces substances ne s’entend que dans le cadre de l’exercice professionnel du manipulateur, défini dans le Code de la santé publique.

Les programmes de formation initiaux permettant d’obtenir les diplômes requis pour exercer la profession de manipulateur abordent très peu ces spécificités. Il convient donc d’assurer en interne une formation complémentaire ou une mise à jour des connaissances quant à la bonne utilisation de ces substances, quelles qu’elles soient, et d’assurer la traçabilité de ces formations.

Il est donc important de réaliser une procédure et éventuellement de s’appuyer sur une fiche permettant de valider une formation en interne.

L’article R-4351-3 (6°) stipule que le manipulateur accomplit en cas d’urgence, les actes conservatoires nécessaires, jusqu’à l’intervention du médecin. Ces dispositions réglementaires ont été récemment renforcées par l’obligation faite aux professionnels de santé de détenir à terme l’attestation de formation au geste et soins d’urgence de niveau 2 (AFGSU), délivrés par le CESU, ce en vertu des dispositions de l’arrêté du 3 mars 2006 complété par les circulaires du 10 mai 2006 du 31 décembre 2007 et du 27 mai 2010.

Commission Réglementation et Imagerie Médico-Légale

n° 194 de janvier 2011 – Le Manipulateur d’imagerie médicale et de radiothérapie

Les manipulateurs, dans le cadre de leur exercice professionnel, sont-ils habilités à l’utilisation des gaz pour inhalation composée de 50 % de protoxyde d’azote et de 50 % d’oxygène dont l’indication thérapeutique en imagerie est l’analgésie des actes douloureux de courte durée chez l’adulte et l’enfant ?

Ce geste démontre l’évolution de la profession de manipulateur et l’évolution des pratiques de soins en conformité avec les recommandations ministérielles de lutte contre la douleur. Ces produits, d’après les recommandations d’utilisation des gaz pour inhalation composée de 50 % de protoxyde d’azote et de 50 % d’oxygène, peuvent être administrés par du personnel paramédical, en milieu hospitalier, en présence de personnel entraîné aux gestes d’urgence (possédant l’attestation de formation aux gestes et soins d’urgence AFGSU créée par l’arrêté du 3 mars 2006) et dans un local équipé d’une source d’oxygène, de matériel d’aspiration et de ventilation artificielle.

L’utilisation effective de ce produit dans un service d’imagerie médicale dans les conditions précitées peut reposer sur l’équipe paramédicale et médicale, manipulateur et radiologue.

D’un point de vue réglementaire et selon les dispositions du Code de la santé publique (article R.4351-1 à article R.4351-6), l’utilisation de ce produit ainsi que la réalisation des autres actes doivent être réalisées sous la responsabilité d’un médecin et sur prescription médicale. Néanmoins si le décret d’actes de notre profession autorise les manipulateurs à mettre en œuvre des traitements dans le cadre de la réalisation d’un examen d’imagerie (article R.4351-3), il convient de vous assurer que le personnel a reçu une formation spécifique par des personnes qualifiées (réanimateurs) et que cette formation est formalisée par un document la validant, et précisant les noms et la qualification des formateurs et des formés (type attestation de formation).

L’utilisation de ce produit dans le service d’imagerie devra faire l’objet d’une procédure réalisée par les personnes responsables d’assurer la formation et les médecins du service d’imagerie et validée. Il est fortement recommandé de réactualiser une fois par an cette procédure ainsi que la formation.

Pour en savoir plus sur ces produits, consultez les fiches:

http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/19bfdecff1447824b8b1e282de0b4caf.pdf

http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/0f0553d66a58bfad0c70b1a32ac21337.pdf

Le ministère de la Santé et des Sports confirme le point de vue de l’AFPPE.

Réponse de la DGOS – Rolande Desgris – Ministère de la Santé et des Sports – DG de l’offre de soins

La DGOS confirme la possibilité pour le manipulateur d’utiliser le MEOPA et en précise les conditions d’utilisation.

Dans la mesure où l’utilisation du MEOPA (ou KALINOX) se situe en dehors du champ de l’anesthésie, l’article R.4351-3 du Code de la santé publique permet au manipulateur d’électroradiologie médicale de l’utiliser, sous les conditions :

  • selon un protocole validé par le Comité de lutte contre la douleur ;
  • sur prescription médicale;
  • le radiologue et le manipulateur doivent être formés et cette formation doit être régulièrement actualisée;
  • le manipulateur doit avoir suivi une formation aux gestes et soins d’urgence (AFGSU de niveau 2).

Commission Réglementation et Imagerie Médico-Légale

n° 193 de décembre 2010 – Le Manipulateur d’imagerie médicale et de radiothérapie

Est-il légal pour un manipulateur d’injecter dans les voies veineuses centrales et les chambres implantables ?

Sous l’impulsion de l’AFPPE, le décret 84/710 du 17 juillet 1984 a posé les bases réglementant l’exercice professionnel du manipulateur d’électroradiologie médicale, renforcées par le décret 97/1057 du 19 novembre

1997 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de manipulateur d’électroradiologie médicale. La loi n°95-116 du 4 février 1995, a inscrit la profession de manipulateur au Code de la santé publique.

De ce fait, l’exercice de la profession est réglementé et protégé.

Bien que les deux décrets précités aient été modifiés, puis abrogés et enfin intégrés dans le Code de la santé publique indiquant dans sa partie législative que les manipulateurs d’électroradiologie médicale en référence à l’article L.4351-1:

  • agissent en qualité d’auxiliaires médicaux;
  • exercent leur art sur prescription médicale;
  • exécutent sous la responsabilité et la surveillance d’un médecin en mesure d’en contrôler l’exécution et d’intervenir immédiatement […] “des actes professionnels d’électroradiologie médicale, définis par décret en Conseil d’État après avis de l’Académie de médecine;

La partie réglementaire du Code de la santé publique définit avec précision les actes que le manipulateur est habilité à réaliser en vertu de l’article R.4351-2 (Décret n°2005-840 du 20 juillet 2005, art.11, 4e).

Concernant plus particulièrement les injections dans les voies veineuses, l’alinéa c) indique:

Administration orale, rectale, en injections intramusculaires, sous-cutanées et dans les veines superficielles, dans les montages d’accès vasculaires implantables et dans les cathéters centraux, y compris des composés radioactifs, nécessaires à l’obtention d’une image…

Sous réserve de respect des conditions clairement définies par le Code de la santé publique, et d’une formation adaptée, le manipulateur est habilité à injecter dans les voies veineuses centrales et les chambres implantables.

Commission Réglementation et Imagerie Médico-Légale

n° 191 d’octobre 2010 – Le Manipulateur d’imagerie médicale et de radiothérapie

Qu’entend-on par « surveillance d’un médecin »  pour « contrôler l’exécution »  d’un acte par un manipulateur, en particulier en cas d’injection de produit de contraste iodé?

Les dispositions réglementaires inscrites dans le Code de la santé publique répondent à la surveillance médicale lors d’un examen d’imagerie :

4e partie : Professions de santé

Livre III : Auxiliaires médicaux

Titre V : Profession de manipulateur d’électroradiologie médicale,

notamment l’Article L.4351 stipulant que le manipulateur exécute des actes d’imagerie conformément aux articles R.4351-2 “…sous la responsabilité et la surveillance d’un médecin en mesure d’en contrôler l’exécution et d’intervenir immédiatement…

Remarque: Il n’est pas indiqué expressément que ces dispositions ne s’appliquent que dans le cadre des injections de produits de contraste iodés. Ce texte s’applique stricto sensu à tous les actes d’imagerie médicale, du plus banal au plus complexe.

D’autre part, l’article R.4351-2 (alinéa c) précise que “le manipulateur est habilité à l’administration dans les veines superficielles des produits nécessaires à l’obtention d’une image”.

Concernant l’obligation de surveillance d’un médecin, tous les juristes s’accordent pour considérer qu’il doit être “à portée de voix”, donc présent dans le service au moment de la réalisation de l’ensemble des actes réalisés.

Enfin, l’article L.4351-1 stipule que les manipulateurs exercent leur art sur prescription médicale et que ladite prescription médicale peut faire référence à des protocoles préalablement établis, datés et signés par le médecin.

S’agissant de l’injection de ces produits de contraste, considérés comme des médicaments, l’exigence que le manipulateur peut avoir est qu’à travers un protocole consensuel écrit (daté et signé) soient clairement définis le produit, son mode d’administration et son dosage.

Bien que les produits de contraste iodés de dernière génération (faiblement osmolaires voire iso-osmolaires)  induisent peu de réactions secondaires graves (une intolérance est cependant toujours possible), en qualité de professionnel de santé, le manipulateur a une obligation de moyens et doit donc s’assurer que tous les moyens d’intervention rapide sont immédiatement disponibles (chariot d’urgence, oxygène, etc.). L’existence d’un protocole d’intervention est plus que souhaitable.

L’article R.4351-3 (6°) stipule que “le manipulateur accomplit en cas d’urgence, les actes conservatoires nécessaires jusqu’à l’intervention du médecin”.

Si ces conditions sont rassemblées (présence d’un médecin dans le service et existence de ces protocoles), la responsabilité du manipulateur en cas de dommage à l’usager ne saurait être mise en cause, les obligations réglementaires étant réunies.

Commission Réglementation et Imagerie Médico-Légale n°173 de février 2009 – Le Manipulateur d’imagerie médicale et de radiothérapie

L’absence de créatinémie chez un patient ne présentant aucun risque, doit-elle interdire l’injection d’un produit de contraste iodé ? Quelle serait la responsabilité d’un manipulateur ayant réalisé cette injection sur prescription médicale sans ce contrôle préalable, si une insuffisance rénale était découverte par la suite ?

Il n’existe aucune obligation réglementaire en matière de prévention des insuffisances rénales pouvant être induites par l’injection de produits de contraste, mais seulement des recommandations de bonnes pratiques. Les fiches CIRTACI diffusées par la SFR sont la référence actuelle. Ces fiches pratiques ont été élaborées par un groupe de travail comprenant des radiologues et des spécialistes concernés. Elles représentent un consensus scientifique et professionnel au moment de leur publication et sont susceptibles d’être modifiées à tout instant en fonction de l’évolution des connaissances.

http://www.sfrnet.org/portal/site/societe/5-groupes-de-travail/agents-de-contraste-cirtaci/index.phtml

Concernant l’implication du manipulateur lors de l’interrogatoire, il est vrai que l’article R.4351-3 du Code de la santé publique indique que – dans le cadre de l’exécution des actes mentionnés à l’article R.4351-2, le manipulateur d’électroradiologie médicale:

1º participe à l’accueil du patient et l’informe du déroulement de l’examen ou du traitement ;

2º participe à l’identification des besoins somatiques du patient en rapport avec les techniques utilisées;

[…]

7º participe à la transmission écrite de toutes les informations relatives au déroulement des examens et traitements.

En référence à cet article le manipulateur pourrait être impliqué juridiquement, sauf à prouver qu’il a informé le radiologue du risque. Pour pallier ce risque, il est recommandé de mettre en place une procédure basée sur les recommandations CIRTACI.

Commission Réglementation et Imagerie Médico-Légale n°187 de mai 2011 – Le Manipulateur d’imagerie médicale et de radiothérapie

La codification des actes d’imagerie en coupe est-elle du ressort du rôle propre du manipulateur en électroradiologie médicale ou est-ce un acte médical dont la réalisation échoit statutairement au radiologue responsable de l’acte?

Contrairement à d’autres professions paramédicales, les dispositions du Code de la santé publique réglementant l’exercice professionnel du manipulateur ne stipulent aucun “rôle propre”.

Au regard de la réglementation, la codification des actes médicaux incombe aux médecins. Cependant dans la plupart des structures publiques ou privées, bien que cela ne soit pas réglementé, il est dans les “us et coutumes” que les manipulateurs apportent généralement leur contribution, sachant qu’au regard de la loi et des caisses d’assurance-maladie, seul le médecin est responsable.

Commission Réglementation et Imagerie Médico-Légale

n° 186 d’avril 2010 – Le Manipulateur d’imagerie médicale et de radiothérapie